مراكز صناع الحياة

العيادات

الصدقات الجارية

طلب جلسات الغسيل

طلب جلسات الغسيل

الاسم بالكامل

التليفون

تليفون أحد الأقارب

العنوان

تاريخ الميلاد

هل تعاني من الإصابة بأي فيروس؟

ما الأمراض المزمنة التي تعاني منها؟

هل سبق لك أنك قمت بالغسيل الكلوي من قبل؟

منذ متى بدأت جلسات الغسيل الكلوي؟

لماذا اخترت مركز صناع الحياة للغسيل الكلوي؟

ملاحظات